Tratamentos

Estudos de Infertilidade

O primeiro exame que se pede habitualmente quando se inicia o estudo de infertilidade é o espermograma. As anomalias (se existentes) vão condicionar toda a estratégia diagnóstica e terapêutica.

 

ESPERMOGRAMA

Para proceder a este exame o esperma deve ser colhido num frasco esterilizado, de preferência no laboratório. Caso isso não seja possível, a amostra deve chegar ao laboratório até 30 minutos após a ejaculação. Deve manter uma abstinência sexual de 3 a 5 dias antes da colheita.

São então avaliadas várias características do esperma: o volume, o número de espermatozóides (EZ), a motilidade e a morfologia, entre outras.

No quadro seguinte estão discriminados os valores normais de alguns parâmetros do espermograma.

 

Parâmetro Valor Mínimo de Referência (OMS)
Volume do ejaculado 1.5 ml
Cor amarelo/branco grisalho
Cheiro suigeneris
Viscosidade normal
Liquefacção completa aos 60 minutos
pH 7,2
Número de EZ/ml 15 milhões
Número total de EZ 38 milhões no ejaculado
Motilidade:  
Progressiva  + In situ 40%
Progressiva (rápida + lenta) 32%
Vitalidade 58%
Teste de hipoosmolaridade 58%
Leucócitos <10 milhões
Aglutinação ausente
Espermatogónias < 3/100 EZ
Espermatócitos I < 3/100 EZ
Espermatócitos II < 3/100 EZ
Espermátides < 3/100 EZ

Tratamentos de infertilidade

O tratamento da infertilidade pode variar desde o simples aconselhamento até ao recurso a técnicas de  Procriação Medicamente Assistida. A seguir descrevem-se sumariamente algumas dessas técnicas:

 

Indução da ovulação com gonadotrofinas

Inseminação intrauterina

Fertilização in-vitro (FIV) / injecção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI)

Recurso a esperma de dador

Recurso a óvulos de dadora

Diagnóstico genético pré-implantatório

 

INDUÇÃO DA OVULAÇÃO COM GONADOTROFINAS

Este tratamento consiste  na utilização de hormonas (gonadotrofinas) de forma a que um folículo se desenvolva até atingir um diâmetro superior a 16mm. Nessa  altura é administrado  outra hormona para desencadear a ovulação, que ocorrerá, em princípio, 36 horas depois. As relações sexuais são programadas para esta altura.

Este tratamento implica uma injecção diária de gonadotrofinas a uma hora determinada. Implica também que faça algumas ecografias para monitorizar o crescimento do folículo.

 

INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA

A ovulação é induzida duma forma semelhante à descrita no tratamento anterior. A única diferença é que em lugar de ter relações sexuais normais na altura da ovulação, o cônjuge colhe o esperma, este esperma é tratado no Laboratório e uma amostra activa é injectada directamente dentro do útero, através dum catéter muito fino.

 

FERTILIZAÇÃO IN-VITRO e INJECÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDES

A FERTILIZAÇÃO IN-VITRO  (FIV) é uma técnica que consiste basicamente na colocação dos óvulos e dos espermatozóides  num meio de cultura apropriado no Laboratório, para que a fertilização ocorra. Os embriões resultantes (habitualmente um ou dois) são transferidos posteriormente para o útero, para que se desenvolvam naturalmente.

 

A INJECÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDES  (ICSI) é uma técnica utilizada no contexto dum ciclo de FIV, em que um espermatozóide é injectado directamente dentro do óvulo. As indicações desta técnica são fundamentalmente as deficiências graves dos espermatozóides e a falha de fertilização na FIV normal.

A FIV é o tratamento de eleição nos casos de obstrução tubar e em alguns casos de endometriose e determinados problemas dos espermatozóides.

A taxa de sucesso da FIV depende de vários factores, o mais importante dos quais é o feminino. O sucesso da FIV é menor quanto maior é a idade da mulher, sobretudo depois dos 35 anos, acompanhando o declínio natural da fertilidade.

A probalidade que uma mulher com menos de 35 anos tem de  engravidar num ciclo de FIV ultrapassa a probabilidade que um casal normal tem de engravidar num determinado mês, aproximando-se dos 30%.

A taxa de sucesso da FIV aumenta com o número de tentativas (até quatro).

Das gravidezes resultantes de FIV cerca de 75%  são fetos únicos, 23% são gémeos  e 2% são trigémeos.

As crianças resultantes de FIV  têm a mesma incidência de malformações que as crianças concebidas naturalmente.

 

A FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV) PASSO A PASSO

Os passos a seguir correspondem ao protocolo longo luteínico.

 

1º - PREPARAÇÃO PARA A ESTIMULAÇÃO

Por volta do 21º a 23º dia do ciclo inicia a administração duma hormona (um agonista do GNRH, ex: Suprefact) que vai permitir posteriormente que os folículos ováricos (pequenas bolsa de líquido que contêm os óvulos) cresçam em sincronia e que não ovule antes da colheita.

2º - ESTIMULAÇÃO DOS OVÁRIOS

Para aumentar o sucesso da FIV é necessário estimular os ovários, para que estes produzam vários óvulos no mesmo ciclo. Esta poliovulação consegue-se recorrendo ao uso de hormonas (FSH, ex: Gonal F, Puregon, Menopur), que têm que ser administradas diariamente, à mesma hora, por via subcutânea. A dose dessas hormonas varia de acordo com o estado dos seus ovários e com a sua resposta durante a estimulação. A resposta dos ovários (número e tamanho dos folículos que contêm os óvulos e o seu crescimento) é monitorizada por ecografias sucessivas (com sonda vaginal).

3º - DESENCADEAMENTO DA OVULAÇÃO E COLHEITA DOS ÓVULOS

Quando os folículos atingem determinadas dimensões (superior a 16 mm) a ovulação é desencadeada usando também uma hormona (gonadotrofina coriónica, ex: Pregnyl). Os óvulos têm que ser colhidos entre 34 e 36 horas depois. Essa colheita é feita sob anestesia geral de curta duração (não se esqueça de estar em jejum). Uma agulha é acoplada à sonda vaginal do ecógrafo, sendo o líquido folicular aspirado através dessa agulha. Esse líquido onde se encontram os óvulos é examinado de seguida ao microscópio pelo embriologista. Um pouco depois o cônjuge procede à colheita do esperma.

4º - FERTILIZAÇÃO DOS ÓVULOS PELOS ESPERMATOZÓIDES

Os óvulos são colocados na incubadora juntamente com os espermatozóides (que foram entretanto seleccionados) para que aconteça a fertilização. Nalguns casos (deficiências graves dos gâmetas) os espermatozóides são injectados directamente dentro dos óvulos. É aquilo a que se chama Injecção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI). Depois da colheita regressa a casa. À noite começa a tomar outra hormona (progesterona: ex: Utrogestan), importante na 2ª fase do ciclo e no início da gravidez. No dia seguinte já é possível saber se houve fertilização ou não.

5º - TRANSFERÊNCIA DOS EMBRIÕES

Entre três e cinco dias depois da colheita dos óvulos procede-se à transferência dos embriões para dentro do útero. Essa transferência é efectuada através de um sonda flexível que é introduzida através do colo do útero. É um processo indolor habitualmente. Depois da transferência vai ficar deitada ainda alguns minutos, após o que regressa a casa. Deve evitar longas viagens nesse dia. Nos dias seguintes e até saber se está grávida deve evitar grandes esforços. Deve evitar também as relações sexuais. Não se deve esquecer também de tomar a medicação que lhe foi prescrita.

6º - DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ

Doze a 14 dias após a colheita dos óvulos é possível através duma análise ao sangue saber se está grávida e 21 dias depois já é possível confirmar a gravidez por ecografia. O outro protocolo mais utilizado é o protocolo com antagonistas da GnRh (Cetrotide, Orgalutran). Nesse protocolo inicia as gonadotrofinas no 2º dia do ciclo isoladamente. Por volta do 6º dia do ciclo inicia a administração concomitante de antagonistas da GnRh que suspende no dia em que suspender as gonadotrofinas. Os restantes passos são semelhantes ao protocolo anterior.

 

RECURSO A ESPERMA DE DADOR

Em situações de ausência de espermatozóides uma das hipóteses que é possível equacionar é o recurso ao esperma de dador.

A técnica mais utilizada é a inseminação intrauterina (atrás descrita), sendo o esperma utilizado o de um dador cujas características se aproximam das do elemento masculino do casal.

 

RECURSO A ÓVULOS DE DADORA

Em determinadas situações  (principalmente, na menopausa prematura) em que não há hipótese de recolher óvulos da mulher, pode-se recorrer a óvulos de dadora.

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO

O diagnóstico genético pré-implantação é uma técnica que pode ser utilizada no contexto duma FIV, para identificar embriões que não estejam afectados por determinada doença genética (paramiloidose, hemofilia, anomalias cromossómicas, por exemplo), reduzindo assim o risco duma criança nascer afectada por essas doenças.



Criopreservação

DE EMBRIÕES

No Centro de Estudos de Infertilidade e Esterilidade há possibilidade de criopreservar os embriões supranumerários, isto é, aqueles que não foram transferidos após um ciclo de FIV, desde que reúnam as condições para que possam suportar o processo de congelação.

A existência de embriões criopreservados significa que o membro feminino do casal não tem de passar novamente por todo o processo de estimulação dos ovários e colheita de óvulos, sendo apenas necessário preparar hormonalmente o endométrio para a sua transferência, reduzindo significativamente os custos financeiros.

DE ESPERMATOZÓIDES

A criopreservação de espermatozóides permite ser utilizada:

a) na preservação de espermatozóides ou células da linha gamética provenientes de biópsia testicular, aspiração de polpa testicular ou aspiração do epidídimo

b) na preservação da fertilidade em indivíduos com necessidade de serem submetidos a quimioterapia / radioterapia

c) em casos de ausência temporária do membro masculino do casal, baixa frequência do acto sexual ou disfunção eréctil

d) em indivíduos que desejem ser submetidos a vasectomia pretendendo preservar a sua fertilidade

DE OVÓCITOS

A criopreservação de ovócitos, realizada através do método de vitrificação permite:

a) a manutenção da fertilidade feminina em casos em que se tornam indispensáveis tratamentos de quimioterapia / radioterapia

b) a manutenção da fertilidade feminina relacionada com a idade, permitindo adiar por algum tempo o projeto de maternidade

c) novas tentativas de gravidez sem estimulação ovárica, constituindo, assim, um método alternativo à criopreservação de embriões