tratamentos
Fertilização in vitro (FIV/ICSI)
A fertilização in vitro consiste na fecundação de um ovócito por um espermatozoide, em laboratório (fora do organismo da mulher), de forma a obter embriões que posteriormente serão transferidos (habitualmente 1 ou 2) para o útero na expectativa de se obter uma gravidez.
Na fertilização in vitro podem ser usados os gâmetas (espermatozoides e ovócitos) dos dois elementos do casal, ou pode recorrer-se a doação de gâmetas.
A fertilização dos ovócitos pode ser obtida recorrendo a duas técnicas laboratoriais diferentes, a FIV (fertilização in vitro) e a ICSI (microinjeção intracitoplasmática de espermatozoides).
A FIV consiste na junção dos ovócitos com os espermatozoides em meio de cultura apropriado para que a fecundação ocorra. É a técnica de eleição nos casos de obstrução tubar, alguns casos de endometriose e em casos de fator masculino ligeiro.
A ICSI consiste na injeção de um único espermatozoide no interior do ovócito. É indicada em casos de infertilidade devido a fator masculino grave, falhas de fecundação em FIV anterior e em casos de má qualidade ovocitária.
Para além de tratamentos em contexto de infertilidade, a Fertilização in vitro (FIV/ICSI) pode também ser usada noutros contextos:
- Tratamentos de casais de mulheres (fertilização recíproca ou maternidade partilhada - ROPA): uma mulher recebe os embriões criados a partir dos ovócitos da parceira e de espermatozoides de dador);
- Tratamentos de mulheres sem parceiro: embriões criados a partir dos ovócitos da própria ou de dadora e de espermatozoides de dador.
Em tratamentos de FIV/ICSI, a taxa média de gravidez é cerca de 35 a 40%. A idade da mulher é o fator que mais influencia a taxa de sucesso, podendo, em mulheres com bom prognóstico (menos de 35 anos), ser superior a 40%, enquanto em mulheres com idade superior a 42 anos, com os seus ovócitos, a probabilidade ronda os 10%.
Indicações
- Insucesso prévio em tratamentos de indução da ovulação ou IIU;
- Situações de obstrução tubar;
- Fator masculino moderado (FIV) a grave (ICSI);
- Endometriose;
- Tratamentos com recurso a testes genéticos pré-implantação (PGT);
- Tratamentos com recurso a doação de ovócitos.
procedimento
Estimulação Ovárica
Para aumentar o sucesso de um ciclo de FIV/ICSI, é necessário estimular os ovários para que estes produzam um número significativo de ovócitos. A estimulação é realizada com recurso à administração diária de medicação hormonal injetável (gonadotrofinas) que permite o crescimento de vários folículos em simultâneo.
A dose de medicação hormonal varia de acordo com a situação clínica e resposta dos ovários, daí a importância de uma abordagem personalizada do tratamento, com acompanhamento médico constante.
A resposta dos ovários (número e tamanho dos folículos em crescimento) é monitorizada ecograficamente em intervalos de, sensivelmente, 3 dias.
Quando um número razoável de folículos atinge o estado pré-ovulatório (dimensões maiores que 18 mm em imagem ecográfica), é desencadeada a ovulação, através da administração de uma outra medicação hormonal injetável.
Punção Folicular
A punção folicular é um procedimento cirúrgico rápido que permite a aspiração dos folículos (contendo os ovócitos). É realizada sob anestesia geral de curta duração, por via vaginal, através de uma agulha acoplada à sonda, habitualmente cerca de 35 horas após o desencadeamento da ovulação.
O líquido folicular aspirado é levado de imediato para o laboratório para se proceder à sua observação na lupa e identificação e recolha dos ovócitos.
Após um período de recobro, a paciente pode retomar a sua vida normal.
Em função do tratamento definido, poderá fazer medicação adicional consoante o objetivo pretendido, nomeadamente para promover a recetividade do útero para transferência a fresco.
Procedimento Laboratorial
Fertilização
No caso da FIV, os espermatozoides previamente tratados são colocados junto com os ovócitos para que a fecundação ocorra.
No caso da ICSI, antes de se proceder à microinjeção, é necessário proceder à desnudação dos ovócitos. Este processo consiste na remoção de todas as células que envolvem o ovócito de forma a permitir avaliar a sua maturidade e qualidade. Apenas os ovócitos maduros podem ser sujeitos a microinjeção, visto serem os únicos com capacidade de fecundação.
A microinjeção consiste na injeção de um espermatozoide no interior de um ovócito com o auxílio de duas micropipetas, uma para segurar o ovócito e outra para introduzir o espermatozoide no citoplasma.
Processamento dos ovócitos e dos espermatozoides
No laboratório de embriologia, o líquido folicular é observado à lupa de forma a encontrar os ovócitos que são colocados em meios de cultura apropriados e incubados na estufa, em ambiente controlado.
Num ciclo intraconjugal, após a colheita dos ovócitos, é necessário a recolha da amostra de ejaculado. A colheita é realizada, preferencialmente, nas instalações da clínica, por masturbação e após um período de abstinência de dois dias. Em casos excecionais, a colheita pode ser realizada fora das instalações do CEIE, desde que entregue pelo próprio e mediante assinatura de documento para o efeito.
A amostra do ejaculado é processada segundo protocolos específicos de forma a selecionar os espermatozoides com base em parâmetros específicos como concentração, motilidade e morfologia.
Noutras situações, a amostra utilizada pode ser proveniente de doação de espermatozoides.
Avaliação da Fecundação e Cultura de Embriões
No dia seguinte à FIV/ICSI é avaliada a fecundação através da observação de dois núcleos, o masculino e o feminino.
Nas horas seguintes, inicia-se o processo de divisão celular que se prolonga pelos dias seguintes. Os embriões são mantidos em cultura na estufa e o seu desenvolvimento (várias divisões celulares) é monitorizado através de tecnologia time-lapse.
Transferência embrionária
Entre três a cinco dias após a colheita dos ovócitos, procede-se à transferência do(s) embrião(ões) selecionado(s).
A transferência é um procedimento simples em que um embrião é colocado na cavidade uterina com auxílio de um cateter flexível que é introduzido através do colo do útero. Em alguns casos, com base em indicação clínica, pode proceder-se à transferência de dois embriões.
Após a transferência, a senhora retoma a sua vida normal. Doze dias após a transferência, através de análise ao sangue, é possível saber se está grávida, pelo doseamento de uma hormona, a beta-hCG, a hormona da gravidez. Vinte e um dias depois, já é possível confirmar a gravidez por ecografia, confirmando-se a gravidez clínica.
Criopreservação de Embriões
Em ciclos de FIV/ICSI, pode proceder-se à criopreservação de embriões, pela técnica de vitrificação, por diferentes motivos:
- Existência de um número de embriões de boa qualidade superior ao transferido (embriões supranumerários).
- Impossibilidade de fazer transferência devido a síndrome de hiperestimulação ovárica, inadequação do endométrio, ou outro motivo.
- Decisão prévia de fazer um ciclo com criopreservação total dos embriões (designado ciclo freeze-all).
Nos dois últimos casos, a transferência embrionária é desfasada do ciclo a fresco, realizando-se posteriormente, após preparação do endométrio com protocolo adequado e descongelação do(s) embrião(ões).
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